Туберозный склероз и поражение почек

Туберозный склероз (син.: узелковый склероз, эпилойя, болезнь Бурневилля – Прингла, центральный нейрономатоз) - генетически детерминированное заболевание, причиной которого являются мутации в генах супрессоров опухолевого роста TSC1 и TSC2.

•  Заболевание относится к группе нейроэктодермальных нарушений, характеризуется поражением нервной системы, кожи и наличием доброкачественных опухолей в различных органах.
• При мутации генов TSC1 и TSC2 происходит нарушение контроля синтеза mTOR, что является одним из механизмов опухолевого роста.
•  Наиболее распространенным проявлением туберозного склероза являются ангиомиолипомы, которые обнаруживаются у 80% пациентов.
• Другим частым поражением почек при  ТС являются кисты, которые обнаруживаются у 14-32%.
• Поражение почек при туберозном склерозе является третьей по распространенности  патологией после поражения нервной системы и кожи. Как правило, поражение почек манифестирует во 2–3-й декадах жизни, однако клинические симптомы могут проявляться и в более ранние сроки.
• Известно, что АМЛ почки наиболее распространена среди женщин. К тому же ученые зафиксировали случаи стремительного роста АМЛ почки на фоне беременности.  Все это навело на мысль о возможной роли половых гормонов в патогенезе АМЛ.

Ангиомиолипомы представляют собой доброкачественные образования, размерами от 1 мм до 20 см в диаметре, состоящие из аномальных сосудов, гладкомышечных клеток и жировой ткани, приводящие к нарушению нормальной архитектоники почек (рис. 1).

Рис. 1.  МРТ АМЛ у больного ТС [www.massgeneral.org/livingwithtsc/]

Забрюшинное кровотечение при спонтанном разрыве АМЛ является наиболее драматическим и угрожающим жизни осложнением (рис. 2).

Рис.  2.  КТ  АМЛ (длинные стрелки) с наличием спонтанного забрюшинного кровотечения (короткие стрелки) [http://onco.uroweb.ru/diseases/angiomyolipoma/?page=7]

• Риск развития осложнений у пациентов с АМЛ диаметром более 4 см находится в пределах 68%-80%. Но
• Не только размер АМЛ является диагностическим критерием вероятного кровотечения.Taylor et al предположили, что наличие аневризм почки у больных АМЛ может быть признаком последующего разрыва почки и кровотечения. Японские исследователи провели анализ и доказали, что размер аневризм АМЛ почки является веским фактом, указывающим на высокую вероятность разрыва опухоли, причем влияние размера аневризмы намного больше, чем размера опухоли. Если размер аневризмы превышает 5 мм, то возникает серьезный риск разрыва почки.

Кисты почек (рис. 3)  могут развиваться в любом отделе нефрона, бывают единичными или множественными, часто неотличимыми от кист при поликистозной болезни взрослого типа. 

Рис. 3. Киста почки  у больного с ТС: a—УЗ-исследование; б — КТ-исследование

[http://vmede.org/sait/?page=12&id=Onkilogiya_ternova_2010&menu=Onkilogiya_ternova_2010]

• Генез кист почек достаточно сложен. При туберозном склерозе основной причиной кист является гиперплазия клеток канальцевого эпителия, который при этом имеет специфические и уникальные, не встречающиеся при других видах кистоза черты: эозинофильность, крупное гиперхромное ядро.
• Возраст пациентов, при котором выявляются кисты, различен. Наиболее часто они диагностируются в возрасте старше 10 лет, однако в ряде случаев поликистоз выявляется у детей раннего возраста, и даже при ультразвуковом исследовании плода.
• Первыми клиническими симптомами кистоза почек могут быть боль в поясничной области или гематурия. При рано выявленной поликистозной болезни первым симптомом являются артериальная гипертензия, обусловленная активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.
• Для постановки диагноза достаточно ультразвукового исследования. Внутривенная урография проводится в тех случаях, когда имеет место деформация чашечно-лоханочной системы с нарушением оттока мочи, присоединение инфекции.
• Часто поликистоз осложняется артериальной гипертензией, инфекцией мочевых путей, реже — кровотечением.
• Снижение функции почек, как правило, выявляется в 3–4-й декадах жизни.
• Прогрессированию почечной недостаточности способствуют тяжелые физические нагрузки, а также беременность. Однако в целом при туберозном склерозе терминальная хроническая почечная недостаточность возникает не часто.
• Злокачественные опухоли при туберозном склерозе выявляются в 4,4% случаев, т.е. чаще, чем в популяции, с преобладанием у женщин (81%). Средний возраст их выявления — 29 лет. Наиболее часто диагностируется почечно-клеточная карцинома .

Несмотря на невысокую частоту встречаемости болезни Бурневилля — Прингла в популяции, тяжелая инвалидизация и отсутствие эффективных средств лечения придают данной проблеме исключительную актуальность.

• Неуклонный рост данной патологии в структуре общей заболеваемости можно объяснить поздней диагностикой, несвоевременной профилактикой и ухудшением экологической обстановки.
• Своевременно поставленный диагноз позволяет определить дальнейшую тактику ведения больного, а также обеспечить медико-генетическое консультирование членам семьи, что должно способствовать снижению частоты рождения больных с тяжелыми формами заболевания.
• Первичная диагностика ТС должна осуществляться педиатрами, подростковыми врачами, участковыми врачами и врачами общей практики (семейными врачами), а также узкими специалистами (неврологами, дерматологами, офтальмологами, урологами, хирургами, стоматологами) в процессе динамического диспансерного обслуживания населения.
• Важно помнить, что процесс развития клинической симптоматики ТС является динамическим, поэтому важна преемственность между специалистами различного профиля и своевременное проведение комплекса дополнительных методов диагностики, включая современные методы визуализации — КТ/МРТ головного мозга и органов брюшной полости.

Цели лечения для лиц с TC такие же, как и для всех пациентов с системным заболеванием: улучшение качества жизни с минимальным  количеством осложнений, наименьшее количество побочных эффектов от терапии.

Трансплантация при туберозном склерозе, как правило, дает хорошие результаты (из 20 больных только у одного был криз отторжения). Перед трансплантацией рекомендуется проводить бинефрэктомию — во избежание кровотечения или малигнизации в сохраненных почках.

Пациентам с АМЛ, которым по тем или иным причинам нельзя провести радикальное лечение можно предложить малоинвазивные технологии. Например, лапароскопическую резекцию (рис. 4), радиочастотную абляцию, которая применяется для лечения почечно-клеточного рака. Или криоабляцию, используемую для лечения больных раком почки или предстательной железы. Не исключено, что в лечении АМЛ эффективным окажется метод лазерной абляции.

Рис.  4.  Резецированные АМЛ верхней и нижней половин правой почки [http://uroweb.ru/news/931.html]

В зарубежной литературе довольно много сообщений о положительных результатах при криодеструкциии радиочастотной абляции. Так, Byrd G.F. и соавт. проведена  криодеструкция ангиомиолипом, диаметр которых был до 7,2 см. Эффективность абляции подтверждена данными КТ и допплерографии. Сохранность функции почек после абляции также верифицирована.

Ангиоэмболизация оправдана при неоперабельных опухолях - для того, чтобы ограничить поступление питательных веществ в новообразование. Однако стоит помнить, что эмболизация не убивает опухоль, а ограничивает питание. Более того, у каждого организма есть механизмы адаптации к тем или иным жизнеугрожающим состояниям. В случае с онкологическими заболеваниями адаптационные механизмы работают не на пользу всему организму: при ангиоэмболизации развивается ишемия, и у организма срабатывают компенсаторные механизмы - активизируется местный ангиогенез, в зоне ишемии появляются новые капилляры, снабжающие опухоль необходимыми веществами.

• Согласно данным, полученным при анализе опыта лечения пациентов с АМЛ в отделении урологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина, суперселективная ангиоэмболизация почечных артерий по поводу АМЛ показана пациентам с крупными (5–10 см) АМЛ и в случае клинических проявлений для профилактики возможных геморрагических осложнений. Ангиоэмболизация является методом выбора в лечении больных множественными двусторонними АМЛ, в случае АМЛ единственной почки, у больных ТС, а также при сопутствующей патологии и высоком риске оперативного лечения.
• Имеются данные о медикаментозном лечении АМЛ, ассоциированных с ТС. Речь идет о таргетном препарате Эверолимус - ингибиторе mTOR.
• Эверолимус уменьшил объем ангиомиолипом с приемлемым профилем безопасности, что может быть предложено как потенциальное лечение ангиомиолипом, ассоциированных с туберозным склерозом.
• Консервативное лечение осложнений со стороны почек при туберозном склерозе состоит в постоянном применении гипотензивных средств при наличии скрытой или явной артериальной гипертензии.
• Также при симптоматической терапии поражения почек, сочетанном с ТС пристальное внимание следует уделять коррекции электролитных нарушений.

Туберозный склероз - заболевание, принадлежащее к категории мультисистемных патологий,  поэтому и лечение должно проходить в среде мультидисциплинарной команды. Подробную информацию о туберозном склерозе, диагностике и лечении заболевания, Вы можете найте на сайте http://epileptologhelp.ru

Обращаем Ваше внимание на создание в 2007 году благодаря объединению усилий врачей (эпилептологов, неврологов, психиатров) и пациентов (их родственников и близких)  общероссийского благотворительного общественного фонда «Содружество».

Фонд «Содружество» c 2009 года является действительным членом Международного Бюро по Эпилепсии (International Bureau for Epilepsy — IBE).

Цели:

1. Создание условий для раскрытия потенциальных способностей больных эпилепсией, создания равных возможностей для них и полноценной их интеграции в гражданское общество.
2. Борьба с неоправданными социальными ограничениями, накладываемыми на больных Распространение достоверной информации об эпилепсии и современных возможностях её излечения среди организаторов здравоохранения, врачей, больных и всего населения. Издание журнала и тематических брошюр. Участие в международном движении «Эпилепсия из тени» («Epilepsy out of the shadow»).
3. Помощь больным в получении квалифицированной медицинской помощи. Организация обследования и лечения инвалидов на дому. Посильное оказание помощи больным и их близким в психологических, юридических и педагогических вопросах.
4. Содействие использованию современных методов лечения и диагностики для каждого больного, издание научной литературы, проведение конференций с привлечением выдающихся специалистов. Распространение специальных образовательных программ («школ») для детей и взрослых, страдающих эпилепсией. Организация их досуга и семейного отдыха.

Президент Фонда «Содружество»: врач-невролог, к.м.н. М. Ю. Дорофеева