Почки и мочеточники

Туберозный склероз (син.: узелковый склероз, эпилойя, болезнь Бурневилля – Прингла, центральный нейрономатоз) - генетически детерминированное заболевание, причиной которого являются мутации в генах супрессоров опухолевого роста TSC1 и TSC2.

•  Заболевание относится к группе нейроэктодермальных нарушений, характеризуется поражением нервной системы, кожи и наличием доброкачественных опухолей в различных органах.
• При мутации генов TSC1 и TSC2 происходит нарушение контроля синтеза mTOR, что является одним из механизмов опухолевого роста.
•  Наиболее распространенным проявлением туберозного склероза являются ангиомиолипомы, которые обнаруживаются у 80% пациентов.
• Другим частым поражением почек при  ТС являются кисты, которые обнаруживаются у 14-32%.
• Поражение почек при туберозном склерозе является третьей по распространенности  патологией после поражения нервной системы и кожи. Как правило, поражение почек манифестирует во 2–3-й декадах жизни, однако клинические симптомы могут проявляться и в более ранние сроки.
• Известно, что АМЛ почки наиболее распространена среди женщин. К тому же ученые зафиксировали случаи стремительного роста АМЛ почки на фоне беременности.  Все это навело на мысль о возможной роли половых гормонов в патогенезе АМЛ.

Ангиомиолипомы представляют собой доброкачественные образования, размерами от 1 мм до 20 см в диаметре, состоящие из аномальных сосудов, гладкомышечных клеток и жировой ткани, приводящие к нарушению нормальной архитектоники почек (рис. 1).

Рис. 1.  МРТ АМЛ у больного ТС [www.massgeneral.org/livingwithtsc/]

Забрюшинное кровотечение при спонтанном разрыве АМЛ является наиболее драматическим и угрожающим жизни осложнением (рис. 2).

Рис.  2.  КТ  АМЛ (длинные стрелки) с наличием спонтанного забрюшинного кровотечения (короткие стрелки) [http://onco.uroweb.ru/diseases/angiomyolipoma/?page=7]

• Риск развития осложнений у пациентов с АМЛ диаметром более 4 см находится в пределах 68%-80%. Но
• Не только размер АМЛ является диагностическим критерием вероятного кровотечения.Taylor et al предположили, что наличие аневризм почки у больных АМЛ может быть признаком последующего разрыва почки и кровотечения. Японские исследователи провели анализ и доказали, что размер аневризм АМЛ почки является веским фактом, указывающим на высокую вероятность разрыва опухоли, причем влияние размера аневризмы намного больше, чем размера опухоли. Если размер аневризмы превышает 5 мм, то возникает серьезный риск разрыва почки.

Кисты почек (рис. 3)  могут развиваться в любом отделе нефрона, бывают единичными или множественными, часто неотличимыми от кист при поликистозной болезни взрослого типа. 

Рис. 3. Киста почки  у больного с ТС: a—УЗ-исследование; б — КТ-исследование

[http://vmede.org/sait/?page=12&id=Onkilogiya_ternova_2010&menu=Onkilogiya_ternova_2010]

• Генез кист почек достаточно сложен. При туберозном склерозе основной причиной кист является гиперплазия клеток канальцевого эпителия, который при этом имеет специфические и уникальные, не встречающиеся при других видах кистоза черты: эозинофильность, крупное гиперхромное ядро.
• Возраст пациентов, при котором выявляются кисты, различен. Наиболее часто они диагностируются в возрасте старше 10 лет, однако в ряде случаев поликистоз выявляется у детей раннего возраста, и даже при ультразвуковом исследовании плода.
• Первыми клиническими симптомами кистоза почек могут быть боль в поясничной области или гематурия. При рано выявленной поликистозной болезни первым симптомом являются артериальная гипертензия, обусловленная активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.
• Для постановки диагноза достаточно ультразвукового исследования. Внутривенная урография проводится в тех случаях, когда имеет место деформация чашечно-лоханочной системы с нарушением оттока мочи, присоединение инфекции.
• Часто поликистоз осложняется артериальной гипертензией, инфекцией мочевых путей, реже — кровотечением.
• Снижение функции почек, как правило, выявляется в 3–4-й декадах жизни.
• Прогрессированию почечной недостаточности способствуют тяжелые физические нагрузки, а также беременность. Однако в целом при туберозном склерозе терминальная хроническая почечная недостаточность возникает не часто.
• Злокачественные опухоли при туберозном склерозе выявляются в 4,4% случаев, т.е. чаще, чем в популяции, с преобладанием у женщин (81%). Средний возраст их выявления — 29 лет. Наиболее часто диагностируется почечно-клеточная карцинома .

Несмотря на невысокую частоту встречаемости болезни Бурневилля — Прингла в популяции, тяжелая инвалидизация и отсутствие эффективных средств лечения придают данной проблеме исключительную актуальность.

• Неуклонный рост данной патологии в структуре общей заболеваемости можно объяснить поздней диагностикой, несвоевременной профилактикой и ухудшением экологической обстановки.
• Своевременно поставленный диагноз позволяет определить дальнейшую тактику ведения больного, а также обеспечить медико-генетическое консультирование членам семьи, что должно способствовать снижению частоты рождения больных с тяжелыми формами заболевания.
• Первичная диагностика ТС должна осуществляться педиатрами, подростковыми врачами, участковыми врачами и врачами общей практики (семейными врачами), а также узкими специалистами (неврологами, дерматологами, офтальмологами, урологами, хирургами, стоматологами) в процессе динамического диспансерного обслуживания населения.
• Важно помнить, что процесс развития клинической симптоматики ТС является динамическим, поэтому важна преемственность между специалистами различного профиля и своевременное проведение комплекса дополнительных методов диагностики, включая современные методы визуализации — КТ/МРТ головного мозга и органов брюшной полости.

Цели лечения для лиц с TC такие же, как и для всех пациентов с системным заболеванием: улучшение качества жизни с минимальным  количеством осложнений, наименьшее количество побочных эффектов от терапии.

Трансплантация при туберозном склерозе, как правило, дает хорошие результаты (из 20 больных только у одного был криз отторжения). Перед трансплантацией рекомендуется проводить бинефрэктомию — во избежание кровотечения или малигнизации в сохраненных почках.

Пациентам с АМЛ, которым по тем или иным причинам нельзя провести радикальное лечение можно предложить малоинвазивные технологии. Например, лапароскопическую резекцию (рис. 4), радиочастотную абляцию, которая применяется для лечения почечно-клеточного рака. Или криоабляцию, используемую для лечения больных раком почки или предстательной железы. Не исключено, что в лечении АМЛ эффективным окажется метод лазерной абляции.

Рис.  4.  Резецированные АМЛ верхней и нижней половин правой почки [http://uroweb.ru/news/931.html]

В зарубежной литературе довольно много сообщений о положительных результатах при криодеструкциии радиочастотной абляции. Так, Byrd G.F. и соавт. проведена  криодеструкция ангиомиолипом, диаметр которых был до 7,2 см. Эффективность абляции подтверждена данными КТ и допплерографии. Сохранность функции почек после абляции также верифицирована.

Ангиоэмболизация оправдана при неоперабельных опухолях - для того, чтобы ограничить поступление питательных веществ в новообразование. Однако стоит помнить, что эмболизация не убивает опухоль, а ограничивает питание. Более того, у каждого организма есть механизмы адаптации к тем или иным жизнеугрожающим состояниям. В случае с онкологическими заболеваниями адаптационные механизмы работают не на пользу всему организму: при ангиоэмболизации развивается ишемия, и у организма срабатывают компенсаторные механизмы - активизируется местный ангиогенез, в зоне ишемии появляются новые капилляры, снабжающие опухоль необходимыми веществами.

• Согласно данным, полученным при анализе опыта лечения пациентов с АМЛ в отделении урологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина, суперселективная ангиоэмболизация почечных артерий по поводу АМЛ показана пациентам с крупными (5–10 см) АМЛ и в случае клинических проявлений для профилактики возможных геморрагических осложнений. Ангиоэмболизация является методом выбора в лечении больных множественными двусторонними АМЛ, в случае АМЛ единственной почки, у больных ТС, а также при сопутствующей патологии и высоком риске оперативного лечения.
• Имеются данные о медикаментозном лечении АМЛ, ассоциированных с ТС. Речь идет о таргетном препарате Эверолимус - ингибиторе mTOR.
• Эверолимус уменьшил объем ангиомиолипом с приемлемым профилем безопасности, что может быть предложено как потенциальное лечение ангиомиолипом, ассоциированных с туберозным склерозом.
• Консервативное лечение осложнений со стороны почек при туберозном склерозе состоит в постоянном применении гипотензивных средств при наличии скрытой или явной артериальной гипертензии.
• Также при симптоматической терапии поражения почек, сочетанном с ТС пристальное внимание следует уделять коррекции электролитных нарушений.

Туберозный склероз - заболевание, принадлежащее к категории мультисистемных патологий,  поэтому и лечение должно проходить в среде мультидисциплинарной команды. Подробную информацию о туберозном склерозе, диагностике и лечении заболевания, Вы можете найте на сайте http://epileptologhelp.ru

Обращаем Ваше внимание на создание в 2007 году благодаря объединению усилий врачей (эпилептологов, неврологов, психиатров) и пациентов (их родственников и близких)  общероссийского благотворительного общественного фонда «Содружество».

Фонд «Содружество» c 2009 года является действительным членом Международного Бюро по Эпилепсии (International Bureau for Epilepsy — IBE).

Цели:

1. Создание условий для раскрытия потенциальных способностей больных эпилепсией, создания равных возможностей для них и полноценной их интеграции в гражданское общество.
2. Борьба с неоправданными социальными ограничениями, накладываемыми на больных Распространение достоверной информации об эпилепсии и современных возможностях её излечения среди организаторов здравоохранения, врачей, больных и всего населения. Издание журнала и тематических брошюр. Участие в международном движении «Эпилепсия из тени» («Epilepsy out of the shadow»).
3. Помощь больным в получении квалифицированной медицинской помощи. Организация обследования и лечения инвалидов на дому. Посильное оказание помощи больным и их близким в психологических, юридических и педагогических вопросах.
4. Содействие использованию современных методов лечения и диагностики для каждого больного, издание научной литературы, проведение конференций с привлечением выдающихся специалистов. Распространение специальных образовательных программ («школ») для детей и взрослых, страдающих эпилепсией. Организация их досуга и семейного отдыха.

Президент Фонда «Содружество»: врач-невролог, к.м.н. М. Ю. Дорофеева

В разработке...

В разработке...

В разработке...

Киста почки- округлое  образование почки с тонкой стенкой,  содержимым которого является прозрачная жидкость, по составу близкая к плазме крови. Кисты в почках выявляются у достаточно большого количества людей, с возрастом этот процент увеличивается. Существуют врождённые и приобретённые кисты, последние встречаются чаще. По статистике данное заболевание почти в 2 раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Большинство кист почек, не имеющих клинического проявления, не требуют оперативного лечения.

Симптомы

• боль в поясничной области
• повышение артериального давления

Жалобы связаны с увеличением размеров кисты,  приводящей к сдавлению паренхимы почки, а также нарушению оттока мочи из чашечно-лоханочной системы почки, что  является показаниями к оперативному лечению.

Диагностика

Ультразвуковое исследование (УЗИ) является основным диагностическим метод выявления кист, способным показать количество, размеры и связь их с другими органами.

Изменение структуры кисты требует проведение дополнительных методов исследования – мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) с контрастированием или магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Лечение

Лечение кист является только хирургическим.

В настоящее время наиболее распространенными операциями являются пункция кисты и лапароскопическое иссечение стенки кисты почки. Пункция кисты почки используется при небольших её размерах. Преимуществами данного метода являются минимальная инвазивность и выполнение операции под местной анестезией. Недостатком  -  высокая частота рецидивирования кисты.

Наиболее эффективным способом лечения  является операция по удалению кисты почки лапароскопическим способом.

Лапароскопическая операция по удалению кисты почки заключается в иссечении стенки кисты почки из трех небольших (длиной до 1 см.) разрезов на передней брюшной стенке. Эффективность лапароскопического удаления кисты почки достигает 95%.

В разработке...

Ангиомиолипома (АМЛ) является наиболее встречаемой добpокачественной опухолью,  достигающей размеров от 1 мм до 20 см в диаметре, приводящей к нарушению нормальной архитектонике почек.

Гистологически АМЛ представлены 3 компонентами: диспластическими  или аномальными кровеносными сосудами, гладкомышечными волокнами и зрелой жировой тканью.

Классический тип АМЛ подразделяется на:

Исследования генетики АМЛ тесно связаны с исследованиями генетики туберозного склероза (ТС). Основными причинами развития ТС (80%) являются герминальные м утации в генах TSC2 или TSC1. 

Потеря гетерозиготности гена TSC2 в хромосоме 16р13 (делеция 16р) наиболее частая как в спорадических случаях, так и ассоциированных с туберозным склерозом.

Клинические проявления:

• при размерах ангиомиолипом до 5 см бессимптомное течение заболевания наблюдается у 80%, от 5 до 10 см – лишь у 18%;
• у 70% больных, имевших клинические проявления заболевания, основной жалобой были тупые (44%) и внезапно возникшие (56%) боли в поясничной области и брюшной полости;
• пальпируемое новообразование;
• гематурия;
• повышение артериального давления;
• появление симптомов спонтанного разрыва почки является результатом кровоизлияния в опухоль или в окружающие ее ткани, что может вызывать боль, геморрагический шок, картину увеличивающейся пальпируемой опухоли, гематурию (кровь в моче) и гастроинтестинальные симптомы вплоть до «острого живота».

Диагностика

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

УЗИ принадлежат основные приоритеты в плане скрининга. В том случае, если опухоль однородна, имеет небольшие размеры (более 5-7 мм) и ограничена почечной паренхимой, то высокоэхонегативный сигнал от нее, в отличие от почечной паренхимы, делает диагноз ангиомиолипомы почки весьма вероятным.

УЗИ правой почки. В нижнем и среднем сегментах почки визуализируется гиперэхогенное объемное образование с четким,  ровным контуром размерами 65х45 мм.

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ)

МСКТ в настоящее время признана наиболее объективным и точным методом диагностики ангиомиолипом почки. Это связано с высокой разрешающей способностью и объективностью оценки изображения, быстротой формирования изображения и возможностью получения функциональной информации МСКТ с контрастированием. Ангиомиолипома правой почки.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

МРТ является неинвазивной, не требует применения йодосодержащих контрастных агентов, лишена лучевой нагрузки и позволяет получить изображение в разных плоскостях.

Пункционная биопсия

Единственным способом безошибочного диагноза ангиомиолипомы почки является гистологическое исследование, в частности, выполняемое при помощи пункционной биопсии.

А — макропрепарат правой почки с опухолью (ангиомиолипомой) и паранефральной клетчаткой.

Б — макропрепарат на разрезе: опухолевый узел (ангиомиолипома) желтовато-серого цвета с участками распада.

Лечение ангиомиолипомы почки

Больным с небольшими опухолями без клинических проявлений может быть показано динамическое наблюдение.

Хирургическое лечение (резекция почки или нефрэктомия) показано больным с крупными опухолями, когда риск разрыва АМЛ и забрюшинного кровотечения очень высок. Другим показанием к операции по поводу ангиомиолипомы является наличие клинических проявлений или интенсивный рост опухоли.

Медикаментозное лечение (на основе генетического анализа) ангиомиолипомы почки таргетным препаратом, которое применяется в нашей клинике. Пациентам  с множественными АМЛ или АМЛ единственной функционирующей почки появилась возможность предложить медикаментозное лечение, тем самым уменьшив опухоль до параметров, при которых риск разрыва снижается и, соответственно, исчезает необходимость проводить хирургическое лечение или дает возможность подготовить пациента к малоинвазивным методам лечения.

В разработке...